La prophylaxie pré-exposition – l’adhésion
L’adhésion fait toute la différence à l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition (PrEP), nous avons appris aujourd’hui lors de la 19ème conférence sur les Rétrovirus et les Infections Opportunistes.
De nouvelles données ont été présentées sur deux essais de prophylaxie pré-exposition (ou les personnes séronégatives prennent des médicaments anti-VIH pour prévenir l’infection), dont les résultats sont radicalement différents par rapport à l’année dernière.
L’étude FEM-PrEP a constaté que la prescription de Truvada (une association de ténofovir et de FTC, des médicaments anti-VIH)aux femmes séronégatives pour éviter de contracter le VIH était totalement inefficace : il n’y avait aucune différence dans l’incidence du VIH entre les femmes prenant du Truvada et les femmes prenant un placebo.
Bien que les femmes aient rapporté prendre leur pilule 95% du temps, et que le nombre de pilules comptées aient suggéré une adhésion à 85%, les analyses de sang ont révélé une autre histoire. Parmi les femmes prendant du Truvada qui sont restées sans infection, 38% avaient un taux de médicament détectable dans leur sang. Parmi celles qui ont été infectées, 21% avaient un taux de médicament détectable.
De bien meilleurs résultats ont été observés dans l’étude Partners PrEP, qui a trouvé que le Truvada était efficace à 73% pour éviter la transmission du VIH entre les partenaires hétérosexuels sérodiscordants.
Les nouvelles données de cet essai montre que parmi les personnes qui sont restées sans infection, 82% avaient un taux de médicament détectable. Parmi les individus infectés, 30% avaient un taux de médicament détectable.
Les chercheurs pensent qu’il y avait des différences importantes entre les populations participant à ces deux essais et que les facteurs sociaux peuvent avoir des conséquences sur l’adhésion. Les hommes et les femmes participant à l’étude PrEP avaient tous une relation stable avec une personne au satut VIH différent du leur, et la qualité de leur relation avait un effet sur l’adhésion.
En revanche, les femmes participant à l’étude FEM-PrEP étaient beaucoup plus jeunes et n’avaient pas en général de relation stable. Les femmes ne ne croyaient pas elles-mêmes à risque de VIH, malgré le taux élevé d’infections dans leur communauté. Bien que de nombreuses femmes aient dit prendre la pilule contraceptive orale, le taux de grossesses était élevée, ce qui suggère également une faible adhésion à ces pilules.
Prophylaxie pré-exposition – dosage moins fréquent
Une analyse supplémentaire d’un autre essai sur la prophyaxie pré-exposition (PrEP) suggère que la méthode peut être efficace lorsque les individus prennent seulement les médicaments quatre fois par semaine.
Jusqu’à présent toutes les études se sont portées sur une prise quotidienne de la PrEP.
L’essai iPrEx a demandé aux hommes gays courant un risque d’infection au VIH de prendre une pilule de Truvada (une combinaison des médicaments anti-VIH ténofovir et FTC) tous les jours ou un placebo quotidien. Cependant, comme dans les autres essais, seule une minorité des participants ont actuellement pris leurs pilules comme elles étaient prescrites, sept fois par jour.
Pour la nouvelle analyse, les chercheurs ont examiné les concentrations du médicament dans les échantillons de sang des participants qui ont été infectés et dans ceux des participants qui ne l’ont pas été. En outre, ils les ont comparées avec les données provenant d’une autre étude, qui a identifié les taux sanguins typiques observés lorsqu’une personne prenaient le ténofovir deux fois, quatre fois ou sept fois par semaine. Ils ont utilisé ces données pour estimer les taux de médicament suffisants pour protéger de l’infection.
Les participants qui ont été infectés ont été estimés avoir pris moins d’une dose de ténofovir par semaine. En moyenne, les individus qui n’ont pas été infectés ont pris trois doses environ par semaine.
Les chercheurs ont caculé que quatre doses de ténofovir par semaine réduisaient de 96% les risques d’infection.
Il s’agit d’une étude exploratoire qui a des limites importantes, mais elle suggère que quatre doses de prophylaxie pré-exposition par semaine pourraient être suffisantes pour éviter l’infection.
Une étude distincte lors de la conférence donne à espérer qu’une injection mensuelle pourrait marcher comme PrEP.
Dans cette étude préliminaire, 27 personnes séronégatives ont reçu une injection unique contenant le médicament rilpivirine. Cet inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) est particulièrement apte à être transformé en forme injectable de longue durée parce que la dose quotidienne nécessaire pour supprimer le VIH est très faible.
Le taux du médicament a ensuite été mesuré pendant douze semaines, dans le sang, dans les sécrétions vaginales, dans les tissus vaginaux, dans les sécretions rectales et les tissus rectaux. Les taux observés ont été jugés suffisants pour prévenir l’infection au VIH.
Les participants se sont plaints de très peu d’effets secondaires à part la tendresse et une enflure au site d’injection.
D’autres études devront être effectuées sur la sécurité et les taux de médicaments avant de pouvoir évaluer l’efficacité pour la prévention du VIH.
Contraception hormonale
Les études précédentes à ce sujet ont eu des résultats contradictoires, ce qui a conduit l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclarer que les données scientifiques n’étaient pas suffisament concluantes pour suggérer une restriction dans l’usage des contraceptifs hormonaux. Cependant, on recommande aux femmes utilisant les contraceptifs injectables à base de progestérone d’utiliser également un préservatif masculin ou féminin, c’est à dire, d’utiliser une protection double.
Une nouvelle étude observationnelle a comparé les taux d’infection au VIH chez les femmes utilisant différentes méthodes de contraception. Pas de risque accru n’a été observé pour tout type de pilule contraceptive.
Les résultats pour la contraception hormonale injectable dépendent de la technique d’analyse statistique utilisée. Bien qu’une analyse ait trouvé un risque accru, d’autres méthodes ne l’ont pas.
Les nouvelles données sont peu susceptibles d’être considérée comme étant suffisamment fortes pour justifier une modification des conseils de l’OMS. Mais elles vont compliquer les communications concernant les méthodes de contraception hormonale, en particulier pour les femmes vivant dans les environnements où le risque d’infection au VIH est élevé. Les communications doivent être très claires sur les nombreux avantages d’une contraception efficace pour la santé maternelle et infantile.
Une autre étude a examiné si les femmes séropositives utilisant les contraceptifs hormonaux progressaient différement dans la maladie par rapport aux autres femmes séropositives. Ces résultats ont été encourageants - les utilisatrices de contraceptifs était 25% moins susceptibles d’avoir une progression grave de la maladie par rapports aux non-utilisatrices.
Traitement de l’hépatite C
D’autres résultats ont été rapportés à la conférence sur les études examinant l’intêret d’ajouter un inhibiteur de protéase contre l’hépatite C au traitement de norme pour les personnes vivant avec une co-infection au VIH et à l’hépatite C.
L’année dernière, de nouveaux médicaments contre l’hépatite C ont été autorisés pour les personnes atteintes d’hépatite C et ont signalé l’arrivée d’une nouvelle ère de traitement.
Les inhibiteurs de la protéase, le télaprevir (Incivo, Incivek) et le boceprevir (Victrelis), doivent être utilisés en association avec l’interféron pégylé et la ribavirine (le traitement de norme).
Les individus souffrant d’une co-infection au VIH et à l’hépatite C ont un besoin urgent de meilleurs traitements et les résultats de deux études en cours ont été présentés. Dans les deux cas, les participants avaient une hépatite C de génotype 1 difficile à traiter.
Chaque étude a ajouté l’un des nouveaux médicaments (ou un placebo) au traitement de norme, pour une durée totale de traitement de 48 semaines. Les taux de réponse virologique prolongée (charge virale indétectable de l’hépatite C, considérée comme une guérison) ont été mesurés, douze semaines après la fin du traitement.
L’étude sur le télaprevir a révélé que 74% des individus ont eu une réponse virologique soutenue, par rapport à 45% chez les individus qui ont seulement suivi le traitement de norme.
L’étude sur le boceprevir a révélé que 61% des individus ont eu une réponse virologique soutenue, par rapport à 27% chez les individus qui ont seulement suivi le traitement de norme.
Mais les médicaments supplémentaires ont augmenté le nombre d’effets secondaires.
Bien que les résultats soient issus de petits essais de phase II et que d’autres recherches soient nécessaires, les chercheurs disent qu’ils sont très encourageants. Ils suggèrent que la trithérapie avec un inhibiteur de protéase, l’interféron pégylé et la ribavirine pourrait constituer une option importante pour les personnes ayant une co-infection.
Les tests de charge virale dans les contextes où les ressources sont limitées
Le contrôle routinier de la charge virale permet au traitement anti-VIH d’être changé plus rapidement en cas d’échec, par rapport au contrôle s’appuyant sur d’autres critères, a montré une étude en Zambie.
Cependant, le contrôle régulier de la charge virale n’a pas conduit à une détection plus rapide de l’échec thérapeutique.
Le contrôle de la charge virale coûte très cher et est très complexe. Par conséquent, il ne fait en général pas partie des soins routiniers du VIH dans la plupart des pays aux ressources limitées. Ceci signifie que le test de charge virale n’est en général effectué que si le patient tombe malade, ou si son taux de cellules CD4 n’augmente pas ou chute de façon significative. Toutefois, on a peur qu’en conséquence, certaines personnes développent une résistance importante aux médicaments avant de changer de traitement (parce qu’ils sont sous traitement qui ne marche plus), et que d’autres changent de traitement inutilement.
Une équipe internationale de chercheurs ont voulu voir si un contrôle routinier de la charge virale aurait plus de bénéfices que la surveillance actuelle basée sur les symptômes et le taux de cellules CD4.
1973 personnes ayant commencé le traitement entre 2006 et 2008 ont participé à cette étude. Ils ont été randomisés pour un contrôle régulier de la charge virale ou pour un contrôle effectué à titre discrétionnaire.
Un an après le début du traitement, il n’y avait aucune différence entre les deux groupes au niveau de la mortalité. La même proportion avait une charge virale inférieure à 400 copies/ml. L’échec thérapeutique a également pris le même temps.
Cependant, les patients dont la charge virale était contrôlée régulièrement étaient deux fois plus susceptibles de changer de traitement et ce changement se produisait plus rapidement que dans le groupe contrôlé à titre discrétionnaire.
Une analyse sur le rapport coût-efficacité est prévue, mais les chercheurs ont conclu que le contrôle de routine réduit le temps passé sous traitement en échec thérapeutique.
Les bénéfices du financement de PEPFAR s’étendent bien au delà du VIH
Le financement de PEPFAR des programmes de lutte contre le VIH est associé à une réduction significative de la mortalité générale.
Les dépenses de l’aide au développement dans le domaine du VIH ont atteint $4 milliards en 2009. Cependant, il y a eu quelques critiques selon lesquelles cette aide se fait au détriment d’autres priorités sanitaires pour pouvoir financer ces dépenses.
Les chercheurs ont par conséquent examiné le taux de mortalité des adultes dans les pays d’Afrique sub-saharienne pour examiner la différence entre les pays financés par PEPFAR et les autres.
27 pays en tout, et 1,52 millions d’adultes ont été inclus dans cette étude.
Le taux de mortalité dans les pays ciblés par PEPFAR et les pays non-ciblés a divergé fortement après l’introduction de l’aide financière en 2004. Le taux est resté stable dans les pays non-financés, mais a chuté de près de 50% dans les pays recevant cette aide.
Cette amélioration n’était pas simplement due à la différence dans le nombre de décès attribués au VIH.
L’analyse a montré que la mortalité, toutes causes confondues, était 16% plus faible dans les pays soutenus par PEPFAR. Les recherches estiment que près de 750 000 décès d’adultes, ont été évités grâce à cette aide financière.
La prévention de la transmission mère-enfant en Afrique – la rétention dans les filières de soins reste un défi
Des études conduites en Zambie et en Afrique du Sud ont montré qu’il est difficile de retenir les femmes enceintes ou allaitantes dans les filières de soins, une fois qu’elles sont sous traitement anti-VIH.
Lorsque c’est abordable, l’Organisation Mondiale de la Santé encourage l’administration d’une trithérapie antirétrovirale à toutes les femmes enceintes ou allaitantes, même si ce n’est pas nécessaire pour la santé maternelle. Une autre alternative pour la prévention de la transmission de la mère à l’enfant est l’utilisation d’une monothérapie à l’AZT après 14 semaines de grossesse, une dose unique de névirapine pour la mère et son enfant pendant les contractions, et de l’AZT et du 3TC pendant l’accouchement et pendant la semaine qui suit.
Les chercheurs zambiens ont trouvé que la trithérapie réduisait les risques d’infections infantiles et les décès.
Cependant, ils ont trouvé qu’un nombre très élevé de femmes sous trithérapie étaient perdues de vue lors du suivi. Ils pensent que ceci pourrait nuire à l’efficacité des programmes en place pour réduire les risques de transmission de la mère à l’enfant.
Une étude d’Afrique du Sud a montré que 19% des femmes séropositives enceintes disparaissent des filières de soins un an après avoir commencé le traitement anti-VIH par rapport à 3% des femmes qui ne sont pas enceintes.
Le traitement anti-VIH pour les enfants dans les contextes où les ressources sont limitées
Le traitement antirétroviral à base de lopinavir/ritonavir, un inhibiteur de protéase, est associé à une diminution des risques de paludisme pour les enfants séropositifs.
Des chercheurs à Tororo, en Ouganda – où le paludisme est endémique – ont examiné l’incidence de la maladie chez les enfants séropositifs, en fonction du traitement antirétroviral qu’ils suivaient : lopinavir/ritonavir ou un inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).
Le traitement à l’inhibiteur de protéase était associé à une réduction de 59% des risques de paludisme.
Le traitement préventif de norme contre le paludisme était administré à tous les enfants. Les chercheurs pensent que le lopinavir/ritonavir a peut-être stimulé la concentration d’un médicament clef contre le paludisme. Ils spéculent aussi sur l’effet antipaludéen possible de l’inhibiteur de protéase.
Une autre étude a montré que le traitement à la d4T (stavudine) est le plus gros facteur unique de risques de lipoatrophie (perte de graisses) chez les enfants sous traitement anti-VIH en Afrique du Sud. Les chercheurs ont souligné l’importance de la détection précoce de cet effet secondaire, qui est difficile à inverser et qui stigmatise.
Traitement de l’hépatite C
Un traitement contre l’hépatite C qui ne comprenne pas d’interféron "n’est pas un rêve", rapportent les chercheurs après une étude dont les résultats montrent qu’une association de deux médicaments à prendre par voie orale, a un effet rapide et puissant contre le virus.
Toutefois, la charge virale a rebondi une fois que le traitement a été arrêté. L’étude concernait des patients infectés uniquement à l’hépatite C.
Le traitement de norme contre l’hépatite C consiste à prendre de la ribavirine et de l’interféron pégylé. Ce traitement ne marche pas toujours et peut provoquer des effets secondaires désagréables, surtout dus à l’interféron.
Deux inhibiteurs de protéase qui agissent directement sur l’hépatite C ont été approuvés récemment. Ils améliorent le taux de réponses, mais l’interféron pégylé reste un élément essentiel du traitement.
Plusieurs médicaments agissant directement sur l’hépatite C sont en cours de développement.
Les résultats d’une étude présentée l’année dernière ont montré qu’une association comprenant un inhibiteur expérimental de polymérase GS-7977 et de la ribavirine était efficace chez les patients mono-infectés à l’hépatite C de génotypes 2 et 3, plus faciles à traiter.
Les chercheurs voulaient voir si cette association était sans danger et efficace chez les personnes souffrant d’une infection de génotype 1 plus difficile à traiter.
Les participants de l’étude ont reçu 400mg de GS-7977 une fois par jour plus 1000 ou 1200mg de ribavirine selon leur poids, pendant 12 semaines.
Tous les participants, sauf un, ont eu un rebond. Ce patient avait une variation génétique (IL28B) associée à une réponse favorable au traitement contre l’hépatite C et une fibrose du foie minimale.
Les chercheurs pensent qu’un traitement plus long, ou l’addition d’un autre médicament agissant directement sur l’hépatite C, pourrait améliorer le taux de réponses.
Nouveau médicament anti-VIH : dolutégravir
Un inhibiteur de l’intégrase sous investigation, le dolutégravir, contrôle la charge virale et parait bien toléré, d’après les résultats d’une étude sur deux ans.
Le médicament, à prendre une fois par jour n’a pas besoin d’être potentialisé et n’a aucune restriction alimentaire. Il est peu probable qu’il ait des interactions avec d’autres médicaments anti-VIH et il a un bon profil en ce qui concerne la résistance.
L’étude visait à déterminer la dose optimale du médicament qui sera évaluée dans d’autres essais. 205 personnes n’ayant jamais suivi de traitement anti-VIH y ont participée.
Les participants ont été randomisés pour prendre soit : une des quatre doses de dolutégravir ou de l’efavirenz (Sustiva ou Stocrin), avec un INTI, soit du Truvada ou du Kivexa.
Après un an, de 88 à 91% des personnes traitées au dolutégravir (selon la dose administrée) avaient une charge virale indétectable, par rapport à 82% dans le groupe efavirenz– une différence qui n’était pas statistiquement significative.
Les meilleures réponses ont été observées chez les personnes prenant 50mg de dolutégravir, qui est désormais la dose qui sera évaluée dans une étude de phase III.
L’incidence des effets secondaires a été comparable entre le dolutégravir et l’efavirenz. Cependant, des troubles rénaux légers ont été associés au dolutégravir.
Nouvelle formulation de ténofovir
Une prodrogue de ténofovir a atteint une concentration cellulaire plus élevée que la formulation normale du médicament, et est plus puissante, d’après les résultats d’une petite étude.
38 personnes au total, présentant des charges virales de 2000 copies/ml environ, ont été randomisées pour prendre une des trois doses de la prodrogue, GS-7340, la dose normale de 300 mg une fois par jour de ténofovir (Viread) ; ou un placebo. L’étude a duré dix jours et les participants n’ont pas pris d’autres médicaments anti-VIH.
Une prodrogue est une molécule inactive qui est convertit en molécule thérapeutique active dans l’organisme. Dans ce cas, les personnes prenant la prodrogue ont eu de plus grosses réductions de charge virale et les doses de 25mg et de 40mg étaient supérieures à celles observées avec la dose normale de ténofovir.
Les concentrations plasmatiques et cellulaires du GS-7340 étaient également supérieures.
La prodrogue a été bien tolérée. Il n’y a eu aucun signe de toxicités rénales ou osseuses, des effets secondaires bien connus du ténofovir sous sa forme courante.
Les enquêteurs ont bon espoir que la molécule sera bien adaptée pour la co-formulation avec d’autres médicaments anti-VIH.
Interruptions de traitement chez les enfants
Les études présentées au cours de la conférence ont donné des résultats contradictoires quant à l’innocuité et à la viabilité des interruptions de traitement structurées chez les enfants qui commencent le traitement du VIH en bas âge.
En général, interrompre le traitement anti-VIH n’est pas recommandé. En effet, de grandes études avec les adultes, y compris l’essai SMART, ont montré que les risques liés à l’interruption du traitement, même temporairement, contrebalancent les avantages possibles.
Le traitement des enfants séropositifs pose des défis particuliers, mais un traitement précoce réduit considérablement les risques de maladies et de décès. Les directives de traitement recommandent d’administrer le traitement aux nourrissons séropositifs le plus tôt possible.
Les interruptions de traitement imprévues chez les enfants conduisent à une augmentation rapide de la charge virale, à une diminution du taux de CD4 et à un risque accru de progression de la maladie, toutefois, un certain nombre d’essais examinent les interruptions de traitement contrôlées chez les enfants.
Une étude au Kenya, OPH03, a suivi des enfants qui avaient commencé un traitement antirétroviral (ART) au cours de leur première année de vie. Les enfants ont été randomisés pour prendre le traitement continuellement ou pour arrêter le traitement et le redémarrer si leur pourcentage de CD4 descendait en dessous de 25% ou si leur taux de croissance se détériorait.
Sur les 21 enfants du groupe d’arrêt de traitement, 14 ont du redémarrer, conformément au critère imposé sur les CD4, dans les trois premiers mois. Par conséquent, le comité de surveillance des données et de l’innocuité a recommandé l’arrêt de l’étude. Les chercheurs ont conclu que l’interruption du traitement n’était pas une stratégie réalisable pour ce groupe.
L’étude CHER, en Afrique du Sud, a randomisé les enfants en trois groupes.
Dans un groupe, les enfants n’ont pas commencé le traitement avant d’avoir une progression clinique ou une baisse de pourcentage de CD4 en dessous de 20% ; dans le second groupe, les enfants ont suivi un traitement antirétroviral jusqu’à 40 semaines, puis se sont arrêtés jusqu’à la progression ou la chute des CD4 ; dans le troisième groupe les enfants ont pris le traitement jusqu’à 96 semaines, puis se sont arrêtés jusqu’à la progression ou la chute des CD4.
Il faut noter que cette étude n’a pas comparé directement les interruptions de traitement avec le traitement continu.
Le traitement immédiat, comme il l’a été signalé auparavant et conformément au directives actuelles a réduit de façon significative la mortalité infantile.
Lorsque les deux groupes de traitement immédiats ont été comparés, il n’y avait pas de différence significative entre eux. Cependant, la durée de temps sans traitement que les enfants pouvaient passer sans danger était de 33 ou 70 semaines, selon le groupe de l’essai. Les chercheurs ont noté que l’interruption du traitement dans cette étude paraissait sans danger, mais que le traitement l’était aussi, ce qui suggère que la réduction des couts serait surtout la raison de cette stratégie.
Les deux présentateurs ont conclu que des recherches et des analyses plus poussées seraient nécessaires.
Un débat animé sur l’éthique de l’interruption de traitement chez les enfants suggère que des études supplémentaires sont susceptibles d’être très controversées.
Transfert d’un virus d’immunodéficience de l’animal à l’homme
Un groupe de scientifiques travaillant en Côte-d’Ivoire ont découvert un cas d’infection humaine avec une nouvelle variété de virus d’immunodéficience animale, dans des circonstances qui suggèrent qu’il s’agissait d’une infection venant directement d’un animal.
Il y a plusieurs autres explications possibles concernant l’apparition du virus (une souche de VIH-2 jamais observée auparavant) dans l’échantillon de sang d’un garçon de huit ans, mais les chercheurs soupçonnent que leur découverte pourrait illustrer le fait que des infections d’immunodéficience de l’animal à l’homme continuent de se produire sporadiquement.
La pilule Quad est aussi efficace que l’Atripla et l’atazanavir boosté
Une pilule connue sous le nom de Quad, contenant une association complète de traitement anti-VIH, s’est montré aussi efficace que la pilule très fréquemment utilisée d’Atripla. La combinaison de Quad a également était comparable à l’atazanavir boosté (Reyataz) dans une autre étude.
Quad, une combinaison de 4 molécules à la fois, contient un inhibiteur expérimental de l’intégrase (l’elvitégravir), un agent de potentialisation (le cobicistat), de l’emtricitabine (FTC) et du ténofovir (souvent combiné dans le Truvada et également présent dans l’Atripla).
700 personnes commençant le traitement anti-VIH pour la première fois ont participé à cet essai de phase III . Les participants ont été assignés au hasard à prendre soit la pilule Quad, soit l’Atripla(qui contient de l’efavirenz, du ténofovir et de l’emtricitabine).
Après 48 semaines de traitement, les deux groupes avaient des résultats positifs similaires en ce qui concerne la réduction de la charge virale (88% des personnes prenant le Quad et 84% des personnes prenant l’Atripla ont atteint une charge virale indétectable, une différence qui n’est pas significative du point de vue statistique) et l’augmentation du taux de cellules CD4 (les individus du groupe Quad ont eu un gain de cellules CD4 légèrement plus élevé).
La proportion des participants signalant des effets secondaires a été similaire, avec comme différence principale davantage d’individus rapportant des nausées dans le groupe Quad (21% vs 14%). Toutefois, plusieurs autres effets secondaires ont été rapportés plus souvent dans le groupe Atripla, dont des rêves anormaux (27% vs 15%), de l’insomnie (14% vs 9%), des vertiges (24% vs 7%) et des éruptions cutanées (12% vs 6%).
Un essai parallèle, avec 708 personnes commençant le traitement pour la première fois, a comparé le régime Quad à une association actuelle comprenant un inhibiteur de protéase (l’atazanavir, Reyataz), un agent de potentialisation (le ritonavir, Norvir), du ténofovir et de l’emtricitabine.
De nouveau, la combinaison Quad a produit des résultats aussi bons que la combinaison à base d’atazanavir.
À la suite de ces résultats, Quad a été soumis pour son homologation règlementaire en Europe, aux Etats-Unis et au Canada, avec la décision de l’administration américaine de contrôle des médicaments et des denrées alimentaires (US Food and Drug Administration) attendue en aout 2012.
Le VIH et les cancers
Un taux de cellules CD4 faible avant de commencer un traitement antirétroviral, l’âge et le tabagisme sont des facteurs de risques importants de cancer chez les personnes séropositives, selon les résultats de trois études distinctes.
Avec un traitement et une prise en charge efficace, le pronostic des personnes séropositives est maintenant excellent. Toutefois, les données épidémiologiques et les données sur la mortalité ont constamment montré que le taux des cancers est plus élevé chez les personnes séropositives que dans la population générale.
Trois études présentées à CROI ont examiné l’incidence des cancers et leurs facteurs de risque.
La première étude a examiné les cancers de la tête, du cou et de la gorge. Elle a montré que ce type de cancers étaient rares chez les séropositifs, 14 cas seulement ont été diagnostiqués sur plus de 50 000 personnes.
Plus d’un quart des individus suivaient un traitement anti-VIH lorsque leur tumeur a été découverte. Tous étaient fumeurs.
Le taux de cancers a augmenté chez les personnes âgées de plus de 50ans dont le taux de cellules CD4 était faible. Il est resté stable chez les autres
Une autre étude a examiné l’incidence et les facteurs de risque du cancer du lymphome non hodgkinien, indicatif du SIDA. Elle a impliqué 10,000 personnes qui avaient reçu des soins pour le VIH après 1996.
L’incidence du cancer était sept fois plus élevée par rapport à la population américaine générale. Un taux de cellules CD4 plus faible constituait un facteur de risque de ce cancer.
Les chercheurs ont aussi examiné la fréquence et les facteurs de risque de cancer non indicatif du SIDA dans une large cohorte D:A:D.
49000 personnes ayant reçu un traitement à l’ère moderne du traitement antirétroviral ont participé à cette étude.
Pour chaque groupe de 1000 personnes vu en un an, cinq ont développé un cancer non associé au SIDA.
Les cancers les plus fréquents étaient le cancer du poumon, le lymphome d’Hodgkin et le cancer de l’anus. Toutefois, tous étaient comparativement rares. Chaque cancer avait une incidence d’une personne par 1000 personnes-années.
Les facteurs de risque comprenaient un taux de cellules CD4 faible, des antécédents de cancers et des co-infections.
Les troubles cognitifs
Plusieurs études présentées à CROI ont examiné le sujet controversé des troubles cognitifs chez les personnes séropositives.
Plusieurs études ont montré que, même avec le traitement antirétroviral, les personnes séropositives sont plus susceptibles de souffrir de certaines formes de troubles cognitifs (cérébraux) que les personnes séronégatives.
Cependant, il y a peu de consensus sur les conséquences de ces troubles, certains médecins déclarent que, même s’ils se produisent, ces troubles sont si légers, qu’ils n’ont aucune conséquence sur la vie de tous les jours.
Une nouvelle étude impliquant plus de 300 personnes séropositives a montré que 22% d’entre elles souffraient de troubles cognitifs asymptomatiques et 14% souffraient de troubles neurocognitifs légers suffisamment graves pour nuire à la vie quotidienne.
La fonction neurocognitive a continué de décliner chez les personnes souffrant de troubles cognitifs quelles que soient leurs gravités, mais est restée stable chez les personnes qui avaient une fonction cognitive normale au point de départ.
D’autres études ont suggéré que les troubles cognitifs se produisent tôt dans le courant de l’infection au VIH, et qu’ils continuent d’empirer chez les personnes qui ne prennent pas de traitement antirétroviral. L’inflammation causée par le VIH semble en être la cause. Cependant, la fonction cognitive s’est stabilisée ou améliorée une fois que le traitement anti-VIH était commencé.
Le sujet de l’inflammation et de son lien aux troubles cognitifs a été examiné plus en détails dans une autre étude. Elle a impliqué des personnes qui suivaient un traitement anti-VIH depuis 9ans en moyenne.
L’étude a constaté que ces personnes avaient un taux d’inflammation du cerveau plus élevé par rapport à un groupe de contrôle séronégatifs. Cette inflammation est liée à un certain nombre d’indicateurs importants de troubles cognitifs.
Finalement, une étude impliquant 270 personnes a examiné le rôle des facteurs de risque cardiovasculaire dans les troubles cognitifs.
Un peu plus d’un tiers avaient une forme de déficience cognitive au point de départ. Un nombre similaire de personnes ont été évaluées comme ayant un risque de maladie cardiovasculaire élevée de dix-ans.
Un an plus tard, 12% des personnes souffrant de troubles cognitifs n’en souffraient plus, mais 8% des personnes sans troubles au point de départ en souffraient désormais. Dans l’ensemble, il y a eu une amélioration des facteurs de risques cardiovasculaires, mais d’autres ont détérioré. Cependant, après avoir pris en compte les facteurs de confusion, les chercheurs ont découvert que le seul facteur associé au développement de troubles cognitifs était un taux de cholestérol HDL faible.
Circoncision et prévention du VIH
Le déploiement de la circoncision dans deux régions africaines a été accompagnée d’une réduction de l’incidence du VIH et de l’herpès génital chez les hommes, montrent de nouvelles recherches.
Les résultats d’études contrôlées randomisées ont montré que la circoncision réduit le risque de transmission du VIH à l’homme de 66%. Par conséquent, la circoncision est actuellement déployée dans plusieurs pays où l’épidémie du VIH est généralisée.
De nouveaux résultats venant de la région du Rakai en Ouganda ont montré un décuplement de la proportion des hommes circoncis chez les non musulmans depuis le début du déploiement en 2007.
Cette augmentation de la prévalence des hommes circoncis, de 3% à environ 35% a été accompagnée d’une chute dans le nombre d’infections au VIH. L’incidence a chuté de 28% parmi les hommes depuis que la circoncision est devenu disponible gratuitement.
Cependant, le déploiement de la circoncision n’a eu aucun effet sur l’incidence du VIH chez les femmes.
Une étude conduite en Afrique du Sud suggère que la circoncision peut réduire les risques d’autres infections sexuellement transmissibles. Elle a montré que l’incidence d’herpès génital chez les hommes a chuté d’environ un quart depuis l’introduction du programme de déploiement de la circoncision en 2007.
Le VIH et la tuberculose dans les mines d’Afrique du Sud
L’administration d’un traitement préventif d’isoniazide pendant 6 à 9 mois au niveau communautaire à toutes les personnes travaillant dans des mines d’or choisies au hasard en Afrique du Sud, n’a eu aucun effet sur l’incidence de la tuberculose, sur la prévalence de la tuberculose ou sur la mortalité dans la population, toute cause confondue, lorsqu’il a été comparé à un groupe de mines d’or randomisés pour l’administration du programme de gestion de la tuberculose de norme, d’après l’étude ‘Thibela TB’, l’étude la plus grande de traitement préventif à l’isoniazide jamais conduite.
Les résultats, présentés pendant une présentation de dernière minute le dernier jour de la CROI, sont nettement décevants étant donné le taux important de tuberculose parmi les travailleurs dans les mines d’Afrique du Sud, où il existe aussi une grande prévalence de co-infection au VIH. Les chercheurs ont eu des difficultés à offrir une explication, qui pourrait comprendre l’adoption inadéquate du traitement et une adhésion insuffisante dans l’étude.
Cependant, une partie de l’explication aurait pu être découverte dans une analyse post-hoc, décrite dans une présentation ultérieure, qui a révélé que le traitement préventif à l’isoniazide avait un effet au niveau individuel, réduisant la tuberculose pendant qu’il était pris par les individus, mais que cet effet était perdu très rapidement une fois que le traitement était interrompu. Ceci suggère que le taux de transmission de la tuberculose dans les communautés minières pourrait être plus élevé qu’on ne le pense, et qu’une prise plus longue, potentiellement continue, pourrait être nécessaire pour mieux contrôler la tuberculose.
“Nous travaillons pour mieux comprendre les raisons derrière ces résultats afin de pouvoir faire des recommandations pour améliorer le contrôle de la tuberculose dans les mines” a dit l’investigateur principal, le Professeur Gavin Churchyard, de l’Institut Aurum en Afrique du Sud, et de l’Ecole Londonienne d’Hygiène et de Médecine Tropicale.
Superinfection
Des études conduites au Kenya et en Ouganda ont montré que les superinfections sont beaucoup plus fréquentes qu’on ne le pensait.
La superinfection – l’infection avec une deuxième souche de VIH – a fait l’objet de recherches détaillées. On a pensé qu’elle était rare, avec chaque cas faisant l’objet d’un article de journal ou d’une présentation pendant les conférences.
Mais il y a maintenant deux études indépendantes impliquant des femmes séropositives qui ont montré que celle-ci se produit fréquemment.
Les chercheurs ont utilisés des tests sensibles pour surveiller la structure génétique du VIH. Ils ont trouvé que l’incidence de superinfection était similaire à l’incidence de l’infection initiale au VIH.
Les études ont duré entre deux et cinq ans.
Toutefois, les chercheurs admettent qu’ils ne savent pas si leur découverte a une signification clinique. Cette incidence élevée malgré tout pourrait avoir des conséquences importantes pour la recherche sur les vaccins contre le VIH.
RSS 2.0